e-mail: zgloszenia@psfo.org

KARTA ZGŁOSZENIA

Zgłoszenie uczestnictwa w XI Ogólnopolskim Zjeździe Polskiego Stowarzyszenia Farmaceutów Onkologicznych w Warszawie 14-16.04.2023r.

Imię i Nazwisko …………………………………………………………….………………………………….

Propozycja osoby towarzyszącej w pokoju ……………………………………………………….

Telefon ___-___-___ e-mail: ………………………….………………………………………………..

Uiszczam opłatę*:

osobiście / sponsor*

Jestem na diecie wegetariańskiej* TAK / NIE

Kwaterunek*

Proszę o zakwaterowanie w pokoju 2-osobowym.

Proszę o zakwaterowanie w pokoju 1-osobowym. Uiszczam z tego tytułu dodatkową opłatę w wysokości 300 zł.

Uwaga: ilość miejsc w pokojach 1-osobowych jest ograniczona. Zakwaterowanie będzie prowadzone według kolejności zgłoszeń potwierdzonych zaksięgowaną wpłatą na konto PSFO.

Koszty
Członkowie PSFO – 1100 zł

Osoby spoza PSFO/ przedstawiciele – 1300 zł

Ostateczny termin zgłoszenia uczestnictwa: 01.04.2023r.

*niepotrzebne skreślić